Vaginale Mikroökologie

Vaginalflora – natürliches Schutzschild

Die Schleimhäute des weiblichen Genitaltraktes sind mit speziellen Schutzeinrichtungen versehen. Diese sind erforderlich, um den gelegentlichen „Besuchern“ Paroli zu bieten sowie ggf. einen Embryo von der mikroökologisch „feindlichen“ Umwelt abzuschirmen. Getragen wird das vaginale Barrieresystem von der physiologischen Vaginalflora, der Vaginalschleimhaut und dem ortsansässigen Schleimhautimmunsystem.

Wie auch auf den anderen besiedelten Körperoberflächen, dem Verdauungssystem und der Haut, beginnt die mikrobielle Kolonisierung der Scheide mit der Geburt. Ausgehend von den mütterlichen Geburtswegen sind bei Neugeborenen zunächst v.a. Laktobazillen nachweisbar. Dieses Bild wandelt sich allerdings schon nach wenigen Tagen: Ein Keimgemisch v. a. mit gram-negativen Anaerobiern stellt bis zur Pubertät den Hauptteil der Vaginalflora. Erst mit der Pubertät übernehmen wieder Vertreter der Gattung Lactobacillus das Regiment und erreichen eine Keimzahl von etwa 107 KbE/ml Vaginalsekret (KbE = Koloniebildende Einheiten = Zahl der lebensfähigen Keime).

Hintergrund dieser Veränderungen ist offensichtlich der mit dem ansteigenden Östrogenspiegel zunehmende Glykogengehalt der Epithelzellen. Mit dem Glykogen aus abgeschilferten Epithelien erhalten die Laktobazillen eine gut verwertbare Energiequelle. Im mikroskopischen Präparat sind sie als gram-positive, sog. „Döderlein´sche“ Stäbchen erkennbar. Die umgangssprachliche Bezeichnung „Milchsäurebakterien“ verdeutlicht ihre primäre Stoffwechselaktivität. Aus dem oben schon erwähnten Glykogen sowie den im (primär in der Zervix produzierten) Vaginalsekret enthaltenen Kohlenhydraten produzieren die Laktobazillen v.a. Milchsäure. Daraus resultiert ein saures Scheiden-Milieu mit einem pH 4,5. Dies ist die erste wichtige Barriere gegen Fremdkeime und Infektionen. So wachsen im Gegensatz zu den Laktobazillen potenzielle „Störenfriede“ wie gramnegative Anaerobier und Gardnerella vaginalis in einem solch sauren Milieu nur schlecht. Von den Laktobazillen ebenfalls synthetisierte antimikrobiell wirksame Substanzen wie verschiedene Bacteriocine und Wasserstoffperoxid ergänzen den Infektionsschutz. Diese protektive Wirkung erstreckt sich dabei auch auf virale Erreger, einschließlich der HI-Viren. Die Vaginalflora verhindert auch die Ansiedlung potenziell uropathogener Keime und trägt damit zum Schutz der weiblichen Harnwege bei.

Dynamisches Ökosystem

Die Zusammensetzung der Vaginalflora unterliegt gewissen zyklusabhängigen Variationen. Die Laktobazillenzahlen werden dabei v.a. durch den Östrogenspiegel und den damit verbundenen Glykogengehalt der Epithelzellen beeinflusst.

Im Zyklusverlauf sind insbesondere während der Menstruation deutliche Veränderungen der Keimzusammensetzung zu beobachten. Meist nehmen dann zeitweise die Laktobazillen-Zahlen zugunsten gram-negativer Anaerobier, gram-positiver Kokken und Enterobacteriaceae ab. Mit Ende der Menstruation erreichen die Keimzahlen wieder die Ausgangswerte (eigene unveröffentlichte Untersuchungen an 64 Patientinnen).

Während der Schwangerschaft steigen normalerweise die Laktobazillen-Zahlen auf Kosten der obligat anaeroben Keime an. Der genaue Steuerungsmechanismus ist noch unbekannt. Offensichtlich wird durch die größere „Laktobazillen-Truppenstärke“ dem erhöhten Schutzbedürfnis des ungeborenen Kindes Rechnung getragen.

Unmittelbar postpartal entgleist die vaginale Mikroökologie oft erheblich. Damit verbunden steigt die Gefahr infektiöser Komplikationen. Verantwortlich für diese mikrobiellen Turbulenzen sind vermutlich die geburtsbedingten Schleimhautläsionen, die Lochien, vaginale Kontaminationen mit enteralen Keimen sowie der deutliche Abfall des Östrogenspiegels.

Niedrige Östrogenspiegel sind vermutlich auch bei Frauen in der Menopause dafür verantwortlich, dass die Zusammensetzung der Scheidenflora wieder weitgehend der präpubertärer Mädchen entspricht. 

Abwehrnetzwerk Schleimhautimmunsystem

Die Vaginalschleimhaut fungiert als mechanische Barriere. Sie ist aber auch wichtiger Träger immunologischer Schutzmechanismen.

Für den Mikroökologen ist auffällig, dass über die Hintergründe und Zusammenhänge des schleimhautassoziierten Immunsystems (MALT – Mucosa associated lymphoid tissue) relativ wenig bekannt ist. Der Mensch stellt, immunologisch gesehen, ein Verbundsystem aus verschiedenen Schleimhautoberflächen dar. Größte Körperoberfläche und damit auch Hauptstandort und -verteiler der Immunabwehr ist der Darm (GALT – Gut associated lymphoid tissue). Dieser ist eng vernetzt mit den anderen Schleimhautimmunsystemen, u.a. auch dem des weiblichen Genitaltraktes.

Dreh- und Angelpunkt Darm

Der Darm als Hauptkontaktfläche für antigen wirksame Substanzen ist das immunologische Trainingszentrum des Körpers. Über spezialisierte Epithelzellen (sog. M-Zellen) erfolgt eine kontrollierte Aufnahme von Immunogenen aus dem Darminhalt. Diese werden konfektioniert und in der Submukosa stationierten Immunzellen präsentiert. Solchermaßen aktivierte Immunzellen wandern dann via Gefäßsystem in die Außenposten, die verschiedenen Schleimhautimmunsysteme. Ein Teil kehrt aber auch wieder in den Darm zurück. So sind letztlich an allen Schleimhäuten kompetente Zellen schleimhautnah lokalisiert, die stets bereitstehen, um entsprechend auf durchtretende Antigene zu reagieren. Physiologisches Resultat: Ein Anstrich mit spezifischem, sekretorischen Immunglobulin A (sIgA), das sog. „antibody painting“. Dabei bekommt dieser spezielle Schleimhautantikörper von den Schleimhautepithelzellen als „Fraßschutz“ eine sekretorische Komponente mitgegeben. Diese schützt das sIgA vor dem Verdau insbesondere durch mikrobielle Enzyme.

Sekretorisches Immunglobulin A lässt sich mit einer spezifischen Analytik im Stuhl, im Speichel und auf den Schleimhäuten, so auch auf den Schleimhäuten des Vaginaltraktes messen.

Vaginale Grenztruppen

Der IgA-Spiegel im Vaginalsekret unterliegt vielen Einflussfaktoren und damit einer großen Variationsbreite. Er ist daher routinediagnostisch nur schwer zu bewerten. Das zeigten auch eigene unveröffentlichte Untersuchungen. Tendenziell sind hohe IgA-Werte v.a. in der Schwangerschaft und bei akuten Infektionsgeschehen zu verzeichnen. Schwangere mit normaler Vaginalflora zeigen dabei vergleichsweise höhere IgA-Werte als Schwangere mit vaginalen Dysbiosen. Auch der hormonelle Status beeinflusst offensichtlich den vaginalen und zervikalen IgA-Spiegel. Der Hauptproduktionsort der Immunglobuline liegt offensichtlich in der Zervix. Ansonsten ist über das Schleimhautimmunsystem der weiblichen Genitale noch wenig bekannt. Typische MALT-Strukturen fehlen. Allerdings wurden im Epithel von Zervix und Vagina Antigen-präsentierende Zellen vom Langerhans-Typ nachgewiesen. Dies wird durch den Nachweis einer lokalen Immunantwort nach vaginaler Applikation von Antigenen untermauert.